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2021 年國家醫療質量安全改進目標說明

  2021 年國家醫療質量安全改進目標說明

  目標一 提高急性 ST 段抬高型心肌梗死再灌注治療率

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  1.急性心肌梗死是導致我國居民死亡的首要病種,提高 急性 ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)患者再灌注治療率對降 低急性 STEMI 患者的致殘率及死亡率、改善患者生活質量、 減輕社會和家庭負擔具有重要意義。

  2.急性 ST 段抬高型心肌梗死再灌注治療,是指對發病 12小時內的急性STEMI患者給予經皮冠狀動脈介入治療(PCI) 或靜脈溶栓治療,首選 PCI 治療。

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  1.醫療機構建立由心內科、急診科、檢驗、護理、影像 等相關部門組成的急性 STEMI 患者再灌注治療技術團隊,并 指定牽頭部門。

  2.醫療機構制訂符合本機構實際的急性 STEMI 患者急救 方案及標準化操作流程,進行院內再灌注治療規范化培訓。 保障醫務人員隨時到位,保障藥品、設備、設施處于可用狀 態。

  3.不具備PCI能力的醫療機構,要建立本機構急性STEMI 患者急救轉診方案及流程,確??梢约霸鐔愚D運 PCI、院 內溶栓加轉運 PCI 的早期再灌注治療,并完善前期準備。

  4.醫療機構建立急性 STEMI 患者再灌注治療率的監測及 評價機制,明確相關質控指標數據采集方法與數據內部驗證 程序,按季度進行本機構數據分析、反饋,建立激勵約束機 制。

  5.運用質量管理工具,查找、分析影響本機構實現該目 標的因素,提出改進措施并落實。

  目標二 提高急性腦梗死再灌注治療率

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  1.腦梗死在我國二級以上醫院住院患者疾病診斷數量 中位居首位,也是導致我國居民死亡的前 3 位病種之一。提 高急性腦梗死再灌注治療率有助于降低急性腦梗死患者的 致殘率及死亡率,改善患者生活質量,減輕社會和家庭負擔。

  2.急性腦梗死再灌注治療,是指對發病 6 小時內的急性 腦梗死患者給予靜脈溶栓治療和(或)血管內治療。

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  1.醫療機構建立由急診科、神經內科、神經外科、影像、 檢驗、護理等相關部門組成的急性腦梗死患者再灌注治療技 術團隊,并指定牽頭部門。

  2.醫療機構制訂符合本機構實際的急性腦梗死患者急 救方案及標準化操作流程,進行院內再灌注治療規范化培訓。 保障醫務人員隨時到位,保障藥品、設備、設施處于可用狀 態。

  3.不具備再灌注治療能力的醫療機構,要建立本機構急 性腦梗死患者急救轉診方案及流程,盡可能完成“一小時急 救圈”內轉診。

  4.醫療機構建立急性腦梗死患者再灌注治療率的監測 及評價機制,明確相關質控指標數據采集方法與數據內部驗 證程序,按季度進行本機構數據分析、反饋,建立激勵約束 機制。

  5.運用質量管理工具,查找、分析影響本機構實現該目 標的因素,提出改進措施并落實。

  目標三 提高腫瘤治療前臨床 TNM 分期評估率

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  1.惡性腫瘤在我國位于居民死因排序首位。全面科學評 估腫瘤患者病情,是腫瘤規范化治療的基礎。提高腫瘤患者 治療前完成臨床 TNM 分期評估的比例可以提高腫瘤患者診療 方案的科學性、合理性,提升腫瘤患者診療效果和生存率。

  2.重點關注肺癌、胃癌、肝癌、結直腸癌、乳腺癌 5 個 病種。

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  1.醫療機構成立由醫務、病案、腫瘤、影像及其他臨床 科室組成的專項工作小組,加強本機構腫瘤疾病診療規范化 管理,定期進行相關工作的培訓與再教育。

  2.醫療機構重點加強非腫瘤專業臨床科室診療腫瘤疾 病的管理,對腫瘤患者(特別是初診患者)采取多學科協作 診療。

  3.建立本機構腫瘤單病種診療的監測及評價機制,明確 相關質控指標數據采集方法與數據內部驗證程序,按季度、 分科室進行數據分析、反饋,并將目標改進情況納入績效管 理,建立激勵約束機制。

  4.運用質量管理工具,查找、分析影響本機構實現該目 標的因素,提出改進措施并落實。

  目標四 提高住院患者抗菌藥物治療前病原學送檢率

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  1.當前,全球普遍關注抗菌藥物臨床使用問題。提高抗 菌藥物治療前病原學送檢率(尤其是限制使用級以上抗菌藥 物),提升無菌性樣本送檢比例,可以有效提高抗菌藥物使 用的科學性和規范性,對遏制細菌耐藥、提升治療效果和保 障人民群眾健康權益具有重要意義。

  2.病原學檢驗項目包括:細菌培養、真菌培養;降鈣素 原檢測、白介素-6 檢測、真菌 1-3-β-D 葡聚糖檢測(G 試 驗)等。

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  1.醫療機構在按照《抗菌藥物臨床應用管理辦法》完善 管理組織架構的基礎上,成立由醫務、藥學、臨床科室、檢 驗、院感、護理等部門組成的專項工作小組。

  2.醫療機構根據實際情況制訂本機構抗菌藥物治療性 用藥前病原學送檢制度與監管程序,并在機構內部定期進行 相關工作的培訓與再教育。

  3.醫療機構建立治療性應用抗菌藥物前病原學送檢情 況監測及評價機制,明確相關質控指標數據采集方法與數據 內部驗證程序,按季度、分科室進行本機構數據分析、反饋, 并將目標改進情況納入績效管理,建立激勵約束機制。

  4.運用質量管理工具,查找、分析影響本機構實現該目 標的因素,提出改進措施并落實。

  目標五 提高靜脈血栓栓塞癥規范預防率

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  1.靜脈血栓栓塞癥(VTE) 包括深靜脈血栓形成(DVT)和 肺血栓栓塞癥(PTE),是導致患者非預期死亡的重要原因之                 一,嚴重危害患者安全。提高 VTE 規范預防率,實現 VTE 的 早期干預,可以有效降低 VTE 的發生率、致殘率及致死率。

  2.采取 VTE 規范預防措施,是指患者住院期間接受 VTE 風險與出血風險評估,并根據評估情況按照有關臨床指南規 范給予預防措施(包括藥物預防、機械預防等)。

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  1.醫療機構進行院內 VTE 防治體系建設,成立由醫務、 臨床科室、護理等部門組成的 VTE 管理團隊,完善 VTE 防治 工作制度和機制,開展規范化 VTE 風險評估和出血風險評估。

  2.建立急危重癥患者 VTE 處理的應急預案,建立 VTE 相 關患者會診與轉診機制等。

  3.醫療機構內部加強 VTE 相關教育培訓工作,建立 VTE 質量監測及評價機制,明確相關質控指標數據采集方法與數 據內部驗證程序,按季度、分科室進行數據分析、反饋,并 將目標改進情況納入績效管理,建立激勵約束機制。

  4.運用質量管理工具,查找、分析影響本機構實現該目 標的因素,提出改進措施并落實。 目標六 提高病案首頁主要診斷編碼正確率

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  1.提高病案首頁主要診斷編碼正確率,是提升病案首頁 質量的重要內容,對正確統計醫療機構及地區疾病譜、支撐 DRGs 分組、評價醫療質量安全水平和技術能力等工作具有非 常重要的基礎性支撐作用。

  2.病案首頁主要診斷填寫正確,是指醫師和病案管理人 員按照規定,準確選擇和規范填寫住院病案首頁中的主要診 斷,并按照國家統一發布的疾病分類代碼準確進行編碼。

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  1.醫療機構充分發揮病案管理委員會的作用,完善相關 管理工作制度與機制,制訂與實施本機構病案首頁規范化填 報技術指南,進一步明確主要診斷選擇原則、ICD 編碼原則 等內容。

  2.醫療機構加強病案首頁規范化填報、質量監測等相關 培訓,提高醫務人員準確填寫主要診斷和編碼的能力。

  3.建立本機構制度化、常態化、多部門協作的監測及評 價機制,按季度、分科室進行數據分析、反饋,并將目標改 進情況納入績效管理,建立激勵約束機制。

  4.運用質量管理工具,查找、分析影響本機構實現該目 標的因素,提出改進措施并落實。

  目標七 提高醫療質量安全不良事件報告率

 ?。ㄒ唬┠繕撕喪?醫療質量安全不良事件指在醫療機構內被工作人員主 動發現的,或患者在接受診療服務過程中出現的,除了患者 自身疾病自然過程之外的各種因素所致的不安全隱患、狀態 或造成后果的負性事件。

  《國家醫療服務與質量安全報告》顯示,我國醫療機構 醫療質量安全不良事件發生情況與國際相關數據比較,在識 別和報告率上還有一定差距。加強醫療質量安全不良事件報 告工作,提高醫療質量安全不良事件的識別和報告率,對于 構建醫療機構醫療質量安全文化和學習平臺,提升醫療質量 安全水平具有重要意義。

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  1.醫療機構成立由醫務、護理、院感、各臨床科室等部 門組成的專項工作小組,完善醫療質量安全不良事件管理的 相關制度、工作機制,重點明確醫療質量安全不良事件的分 級、分類管理。

  2.醫療機構加強培訓工作,持續提高醫務人員識別與防 范醫療質量安全不良事件的意識和能力,引導和鼓勵醫務人 員主動發現和上報醫療質量安全不良事件,構建非懲罰性文 化氛圍。

  3.建立及完善本機構醫療安全(不良)事件的報告、監 測及評價機制,按季度進行本機構數據分析、反饋,建立激 勵約束機制。

  4.重點提升醫療質量安全隱患問題,或未造成嚴重不良 后果的負性事件識別與報告能力。

  5.運用質量管理工具,查找、分析影響本機構實現該目 標的因素,提出改進措施并落實。

  目標八 降低住院患者靜脈輸液使用率

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  靜脈輸液是現代藥物治療的重要給藥途徑,在治療某些 疾病和挽救患者方面具有不可替代的作用。但是,靜脈輸液 治療的不合理使用,不僅不能改善患者治療效果,還存在更 多安全隱患,增加不必要的醫療成本。連續幾年的《國家醫 療服務與質量安全報告》顯示,我國二級以上醫院住院患者 靜脈輸液治療比例居高不下,需要采取綜合措施予以干預, 以維護醫療安全和患者權益。

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  1.醫療機構成立由醫務、臨床科室、藥事、后勤等部門 組成的專項工作小組,完善靜脈輸液治療管理相關工作制度 和機制。

  2.優化藥品供應機制,保障常用藥物口服、外用等劑型 的合理供應。

  3.研究確定并不斷完善本機構無需靜脈輸液治療的病 種清單,持續積累臨床管理和實踐證據。

  4.強化靜脈輸液治療藥物不良反應發生的監測和預警 機制,關注靜脈輸液治療藥物使用數量和強度等情況,并向 臨床及時反饋預警信息。

  5.定期進行相關培訓與再教育,促進醫務人員科學選擇 給藥方式,建立優化給藥途徑的激勵約束機制。

  6.建立本機構靜脈輸液治療的監測及評價機制,明確相 關質控指標數據采集方法與數據內部驗證程序,按季度進行 本機構數據分析、反饋。

  7.運用質量管理工具,查找、分析影響本機構實現該目 標的因素,提出改進措施并落實。

  目標九 降低血管內導管相關血流感染發生率

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  1.血管內導管相關血流感染是臨床常見的醫源性感染 之一,感染因素涉及醫護人員操作、護理、患者管理等諸多 方面,為患者預后帶來不利影響,造成沉重的經濟負擔。連 續幾年的《國家醫療服務與質量安全報告》顯示,我國二級 以上醫院住院患者血管內導管相關血流感染發生率近年來 改善幅度不大,需要采取綜合措施予以干預,以保障醫療安 全和患者權益。

  2.重點改善中心靜脈導管(CVC)及經外周靜脈置入中 心靜脈導管(PICC)的相關血流感染問題。

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  1.醫療機構成立由醫務、護理、院感、臨床科室等相關 部門組成的專項工作小組,并指定牽頭部門。

  2.醫療機構運用質量管理工具,查找、分析影響本機構 實現該目標的因素,根據分析結果明確關鍵原因,制定改進 措施并組織實施。

  3.醫療機構定期開展相關培訓,確保醫護人員熟練掌握 相關操作規程,包括但不限于血管內導管使用指征、無菌操 作規范、導管護理規范以及相關質量監管與不良事件報告登 記制度等。

  4.醫療機構建立血管內導管相關血流感染的多部門聯 合監測及評價機制,明確相關質控指標數據采集方法和數據 內部驗證程序,按季度、分科室進行數據分析、反饋,納入 績效管理,建立激勵約束機制。

  目標十 降低陰道分娩并發癥發生率

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  《國家醫療服務與質量安全報告》顯示,產婦陰道分娩 并發癥發生率近年來不斷升高,嚴重威脅產科患者健康。降 低其發生率對提升醫療質量,保障產婦和新生兒安全具有重 要意義。

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  1.醫療機構成立由醫務、產科、新生兒科、護理等部門 組成的專項工作小組,建立本機構產婦分娩安全管理及并發 癥預防的管理制度、實施目標與措施。

  2.定期開展與分娩相關的診療指南及技術操作規范、產 科獲得性疾病預防與控制的相關培訓與再教育。

  3.指導孕婦做好孕期管理,規范分娩前評估和核查。

  4.建立本機構產婦醫療質量與醫院獲得性指標的監測 及評價機制,明確相關質控指標數據采集方法與數據內部驗 證程序,按季度進行本機構數據分析、反饋,建立激勵約束 機制。

  5.運用質量管理工具,查找、分析影響本機構實現該目 標的因素,提出改進措施并落實。